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Proktologie

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind knotenförmige Erweiterungen der am Übergang Enddarm zum After befindlichen Blutgefäße, des so genannten Hämorrhoidalschwellkörpers. Wenn sich dieses Gefäßgeflecht erweitert, werden Hämorrhoiden als Vorwölbung im Bereich des Afters sichtbar und tastbar.

Die Ursachen des Hämorrhoidalleidens sind vielfältig. Vor allem dauerhafte Verstopfung (chronische Obstipation) begünstigt die Entstehung von Hämorrhoiden. Durch die Verstopfung muss man beim Stuhlgang stark pressen und durch den erhöhten Druck kommt zu einer vermehrten Ansammlung von Blut im Gefäßgeflecht des Afters. In Folge dessen können sich diese Blutgefäße wiederum dauerhaft überdehnen.

Weitere Ursachen können Übergewicht, angeborene Bindegewebsschwächen, Schwangerschaften, Bewegungsmangel und andauernde sitzende Tätigkeiten sein. Auch infolge einer übermäßig starken Spannung oder Verengung des Afterschließmuskels muss gegen einen höheren Widerstand angepresst werden, was die Entstehung von Hämorrhoiden begünstigt. Meist werden Hämorrhoiden durch Beimengungen von hellrotem Blut zum Stuhlgang bemerkt oder zufällig bei der Körperreinigung ertastet. Im Allgemeinen machen Hämorrhoiden nur leichte Beschwerden. Typisch sind Juckreiz, Brennen oder Nässen am After, vor allem während und nach dem Stuhlgang. Bei größeren Hämorrhoiden kann es auch zum unkontrollierten Abgang kleiner Stuhlmengen kommen (Stuhlschmieren) sowie zu einem unangenehmen Druck- und Fremdkörpergefühl.  Ein Arztbesuch zur weiteren Abklärung ist unumgänglich, weil sich auch andere schwerwiegendere Erkrankungen auf diese Art und Weise äußern können.

Bei der ärztlichen Untersuchung folgt einer genauen Betrachtung (Inspektion) des Afters eine Untersuchung des Anus mit dem Finger (rektal-digitale Untersuchung). Der Patient wird aufgefordert zu pressen, da dadurch manchmal die Hämorrhoiden zum Vorschein kommen. Durch eine Spiegelung des Enddarmes (Proktoskopie) kann die Größe und Beschaffenheit der Hämorrhoiden sicher beurteilt werden. Auch lassen sich so andere Ursachen der Beschwerden (zum Beispiel Anal- oder Enddarmkrebs) ausschließen. Für diese Untersuchung wird ein Endoskop, bestehend aus einem Schlauch mit integrierter Optik und einer Lichtquelle, durch den After bis in den Enddarm (Rektum) eingeführt. Neben der Beurteilung der Hämorrhoiden kann der Arzt die Darmschleimhaut betrachten und nach Veränderungen wie Geschwüre oder Tumoren suchen. Findet er verdächtige Schleimhautveränderungen, entnimmt er mit einer Zange Proben (Biopsien), die der Pathologe dann unter dem Mikroskop weiter untersucht.

Die Spiegelung des Enddarms ist im Allgemeinen ein risikoarmes Routineverfahren. Trotzdem kann es in seltenen Fällen zu Komplikationen wie Verletzungen der Darmwand mit nachfolgenden Blutungen (zum Beispiel bei der Probenentnahme) kommen. Noch seltener wird die gesamte Wand des Darmes durchstoßen (Perforation).

Unbehandelt schreitet das Hämorrhoidalleiden langsam aber stetig voran. Aus kleinen Venengeflechten bilden sich größere und festere Gefäßveränderungen. Dann besteht die Gefahr, dass sich in den erweiterten Gefäßen sehr schmerzhafte Blutgerinnsel (Hämorrhoidal-Thrombosen) bilden.

Im fortgeschrittenen Stadium können die Hämorrhoiden unter Mitnahme des davor liegenden Analkanals dauerhaft sichtbar nach außen vorfallen (Analprolaps). Eine weitere mögliche Folge ist eine langfristig gestörte Schließmuskelfunktion durch die sich ausbreitenden Hämorrhoiden. Dann droht Inkontinenz. Durch den ständigen und chronischen Blutverlust kann es außerdem zu einer langsam sich entwickelnden Anämie (Blutarmut) oder zu einem Eisenmangel kommen.

Die Behandlung richtet sich nach dem Ausmaß der Hämorrhoiden. Wenn es keine oder nur ganz selten geringe Beschwerden mach, muss ein Hämorrhoidalleiden nicht unbedingt therapiert werden. Die Betroffenen sollten ihre Ernährung auf eine ballaststoffreiche Kost (Vollkornprodukte, Obst, Gemüse) umstellen und täglich mindestens zwei Liter trinken, weil das die Stuhlentleerung erleichtert. Pressen sollte unbedingt vermieden werden. Weitere ergänzende Maßnahmen sind körperliche Betätigung (zum Beispiel Spaziergänge, Joggen, Schwimmen) sowie eine Gewichtsreduktion hin zum Normalgewicht.

Ist die Haut im Analbereich gereizt, helfen Sitzbäder. Es sollte aber keine Seife zur Reinigung verwendet werden. Bei bestehenden Hämorrhoiden kann der Arzt Salben oder Zäpfchen verschreiben, die das Jucken, Brennen und Nässen lindern. Diese Medikamente sind auch entzündungshemmend, so dass sich die Hämorrhoiden in seltenen Fällen unter dieser Behandlung zurückbilden. Diese Mittel darf man allerdings nur über einen kurzen Zeitraum anwenden.

Alternativ kann mithilfe eines so genannten Staplergerätes die Hämorrhoidalzone ausgestanzt werden (Oft sind weitere therapeutische Maßnahmen notwendig. Eine Möglichkeit, die Krankheit zu behandeln, besteht in der Verödung (Sklerosierung) der Hämorrhoiden durch das Einspritzen einer Lösung (meist Phenol-Mandelöl) an den Ursprung des Knotens. Dadurch wird der Blutfluss gedrosselt und der Hämorrhoidalknoten schrumpft. Diese Methode ist risiko- und schmerzarm.

Hämorrhoiden können auch mit einer Gummibandligatur entfernt werden. Dabei wird ein Gummiring über den Hämorrhoidalknoten gestülpt, das die Blutzufuhr abschnürt, - der Folge, dass die Hämorrhoide innerhalb weniger Tage abstirbt und mit dem Gummiring abgestoßen wird. Dieses Verfahren ist schmerzarm, das Fremdkörpergefühl kann jedoch unangenehm sein. In seltenen Fällen kann es in den ersten Tagen aus der Wunde stark bluten.

Bleiben diese Behandlungsverfahren erfolglos oder liegen größere Hämorrhoiden vor, ist eine Operation sinnvoll (Hämorrhoidektomie). Hierbei entfernt der Chirurg die Knoten mit der darüber liegenden Schleimhaut bindet und die Blutgefäße ab. Der Eingriff wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Neben einer selten vorkommenden Verletzung des Afterschließmuskels mit möglicher Beeinträchtigung der Rückhaltefunktion (Stuhlinkontinenz), Nachblutungen und einer Einengung des Analkanals, ist vor allem der Wundschmerz nach der Operation ein Nachteil dieser Methode. Man muss mit einer Arbeitsunfähigkeit von zwei bis drei Wochen rechnen. Nach der Operation sollten die Patienten mehrmals täglich Sitzbäder durchführen und den After nach jedem Stuhlgang vorsichtig abduschen. (Hämorrhoidopexie). Der Wundschmerz ist bei diesem Operationsverfahren deutlich geringer. Die Komplikationsrate entspricht der einer herkömmlichen Operation.

Analfisteln

Analfisteln sind Entzündungen im Enddarm-Bereich, die unterschiedlich viele Haut-Schichten betreffen können. Ein Austritt der Entzündungshöhle zur Hautoberfläche in der Afterregion muss nicht zum Krankheitsbild gehören. Häufige Ursache sind Abszesse im Bereich der Krypten des Afters/Anus innerhalb des Enddarms, die Anschluss an die Proktodealdrüsen erlangen. Die zwischen den Anteilen des Schließmuskels gelegenen Drüsen können dann auf verschiedenen Wegen den Schließmuskel mit ihren Ausführungsgängen durchsetzen.

Als Resultat sind häufig Ausführungsgänge an der Haut des Afters zu sehen, die Ausführungs- gänge können aber auch nur zur Schleimhautseite hin gelegen sein. Typisch ist die Sekretion aus den Fistelöffnungen. Als weitere - wenn auch seltenere - Ursachen kommen entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Divertikulitis oder Krebserkrankungen in Frage Bei Abszessbildung sind Schmerzen und Allgemeinsymptome wie Fieber und Unwohlsein typisch. Die Fisteln selbst als Folgezustand der Entzündung machen relativ wenig Beschwerden und fallen am ehesten durch fortwährende Sekretionen am After auf. Falls die Fistel aber anfängt zu bluten, kann das zu erheblichen Schmerzen führen, da man die Blutung nicht so einfach stoppen kann. Eine Entzündung ist dann nicht ausgeschlossen.

Die Diagnose wird durch Inspektion, Palpation und Rektoskopie gestellt. Fisteln sind oft nur bei Untersuchung in Narkose aufzufinden. Komplexe Fistelverläufe können durch eine MRT des Beckenbodens dargestellt werden.

Bei Abszessen besteht die Therapie in der ausreichend weiten chirurgischen Öffnung und Abszessdrainage.Fisteln werden, sofern sie unterhalb des Schließmuskels verlaufen in der Regel gespalten. Sonst werden sie nach Möglichkeit unter Schonung des Schließmuskels ausgeschnitten (sog. Fistulektomie). Da die Fisteln auch durch größere Anteile des Kontinenzapparates verlaufen können, ist manches Mal eine radikale Entfernung problematisch.

Analfissur

Analfissur (Fissura ani) ist ein schmerzhafter Haut- und/oder Schleimhauteinriss des Afters. Sie betrifft stereotyp die hintere Kommissur des Analkanals ("6 Uhr Steinschnittlage") und verläuft radiär. Allgemein akzeptierte Ursache ist das Einreißen des Anoderms bei der Passage harten Stuhles (etwa bei chronischer Verstopfung) sowie bei forcierter Defäkation.

Weiterhin können die Einrisse bei Entzündungszuständen durch einen Elastizitätsverlust der Analhaut entstehen. Zugrunde liegt häufig eine benachbarte kryptoglanduläre Entzündung, die im wesentlichen auf flüssigem Stuhl und/oder vermehrtem analem Schleimabgang beruht. Dadurch gerät auch das Anoderm, die Analhaut, in Entzündung und verliert an Elastizität, so dass ein vermehrt konsistenter Stuhl zum Einriss (=Fissur) führen kann.

Heller, stechender Schmerz während und anhaltendes Brennen nach dem Stuhlgang sind typisch. Der Schmerz führt zu einem reflektorischen Spasmus des Schließmuskels, wodurch der Stuhl oft nur forciert und in einem dünnen (bleistiftstarken) Strang abgegeben werden kann. Gelegentlich treten schwache hellrote Blutungen auf. Angst vor dem nächsten Stuhlgang kann zu einer das Leiden verstärkenden Verstopfung beitragen.

Die Diagnose wird normalerweise aus den Angaben des Patienten und der Inspektion des Afters gestellt. Dabei ist die Fissur typischerweise bei 6 Uhr in Steinschnittlage (zum Steißbein hin), seltener bei 12 Uhr (zum Damm hin) sichtbar. Bei der Palpation sind ein tastbares schmerzhaftes Geschwür oder ein derber, schmerzhafter Strang sowie der Sphinkterspasmus richtungsweisend. Die Therapie der frischen (akuten) Analfissur beginnt mit Stuhlregulation. Bei starken Schmerzen und/oder Brennen nach dem Stuhlgang ist das Auftragen einer Salbe mit Zusatz eines Lokalanästhetikums gelegentlich hilfreich.

Entscheidend ist das Erreichen einer dauerhaft weichen und geformten Stuhlkonsistenz. Eine frische Analfissur heilt in der Regel innerhalb von sechs bis acht Wochen ab. Bei einer chronischen Fissur bestehen die Symptome bereits länger als 2 Monate. Die Therapie bei einer chronischen Analfissur ist neben der Stuhlregulation das Auftragen von Salben mit einem Medikament (z. B. Nitroglyzerin 0.2 %, Nifedipin 2 %, Diltiazem 0.2 %), das den analen Schließmuskel entspannt. Diese Salbe muss drei- bis viermal täglich während 6 bis 12 Wochen aufgetragen werden, parallel zu einer konsequenten Einnahme eines Mittels zur Stuhlregulation. In 80 % der Fälle führt dies zu einer Heilung innerhalb von sechs bis acht Wochen.

Beim Ausbleiben einer Heilung unter konsequenter Anwendung von Stuhlregulation und entspannender Salbe kommt als nächster Schritt die Operation in Frage. Die Ausschneidung (Exzision) der Fissur samt dem vernarbten Gewebe unter Mitnahme der anteiligen Krypten, und der hypertrophen Analpapille bzw. der so genannten Vorpostenfalte ist die chirurgische Therapiemöglichkeit. Da bei diesem Eingriff in der Regel keine Naht verwendet wird, nimmt die Wundheilung etwa 4-6 Wochen in Anspruch. Die Dehnung der analen Schließmuskulatur in Narkose gilt heute als veraltet und schädlich. Die Teildurchtrennung der Schließmuskulatur (Sphinkterotomie) ist heute keine Therapiemöglichkeit mehr. Problem dieser Methode ist, nach initial guten Therapieerfolgen, das Risiko der Entwicklung einer Stuhlinkontinenz im höheren Lebensalter (zum Teil Jahrzehnte nach dem eigentlichen Eingriff). Dies ist nicht zuletzt durch den im Alter physiologischerweise abnehmenden Schließmuskeltonus bedingt.

Quelle: Wikipedia

© 2015 | Dr. med. Joachim Schier + Arndt Lehnen

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